Povežite se s nama

Europski savez za Personalizirana medicina

EAPM: Veliki plan za borbu protiv raka postavljen za veliko lansiranje, pooštravaju se ograničenja za koronavirus

Avatar

Objavljeno

on

Dobro jutro, kolege iz zdravstva, i dobrodošli u prvo tjedno ažuriranje Europskog saveza za personaliziranu medicinu (EAPM). Veliki je tjedan za zdravlje općenito sljedeći tjedan, budući da će Europska komisija od 3. veljače službeno objavljivati ​​svoj EU plan za borbu protiv raka, a još uvijek postoje pitanja hoće li se EU planom za borbu protiv raka dovoljno baviti pregledom pluća, piše izvršni direktor EAPM-a dr. Denis Horgan.

Rak pluća - transformacija u lokalnom i državnom okruženju uz podršku politika EU.  

U Europi je rak pluća (LC) daleko ispred vodećeg uzroka smrti od te bolesti i uzrokuje više od 266,000 21 smrtnih slučajeva svake godine - XNUMX% svih smrtnih slučajeva povezanih s rakom. 

To nije baš toliko visoko kao stopa smrtnosti od COVID-a u 2020. godini, ali ove smrti od raka pluća nisu jednokratna kriza koja je izazvala neviđenu mobilizaciju da bi se stavila pod kontrolu. EAPM jako nastoji povećati fokus na karcinom pluća (LC), kojem je potrebna transformacija u nacionalnim putovima skrbi, kao i lokalnim i državnim politikama. LC skrb ima visoki prioritet u samo nekoliko nacionalnih zdravstvenih strategija. 

Ali na državama članicama - koje je potaknula Europska unija - je da shvate da su reorganizacija i preraspodjela zdravstvenih resursa opravdani trenutnim ogromnim troškovima za pojedince i društvo zbog rastuće učestalosti ove vrste raka. To su ključna pitanja koja bi trebala biti uzeta u obzir, kao što je istaknuto sudjelovanjem više dionika koje je poduzeo EAPM. 

 Probir je najočitiji put do zaustavljanja ovog uništenja života i pitanje je traženja raka prije nego što osoba ima bilo kakvih simptoma. To može pomoći u pronalaženju raka u ranoj fazi. Kada se rano pronađe abnormalno tkivo ili rak, možda će biti lakše liječiti. Dok se simptomi pojave, rak se možda počeo širiti.  

Isto vrijedi i za rak pluća.

Tijekom posljednja dva desetljeća postali su nevjerojatni dokazi da screening može transformirati sudbinu žrtava raka pluća. Uznemirujuće je, međutim, da se države članice EU-a još uvijek dvoume oko njegova usvajanja, a ono i dalje ostaje slabo na političkim prioritetima na nacionalnoj i na razini EU-a. Kao posljedica toga, financiranje za njega i naknada za usluge probira i dalje su neujednačeni i neadekvatni, a još uvijek nije na zadovoljavajući način integriran u zdravstveni sustav.

Alati su tu da poboljšaju situaciju. Kao što je EAPM sa svojim članovima naglasio kreatorima politika: "Učinkovitost je dokazana. Ne gubite više vremena! Sad imamo sve dokaze za koje bismo mogli biti krivi da ništa ne radimo." 

EU plan za borbu protiv raka trebao bi se pozabaviti ovim nezadovoljenim pitanjem. 

EMA-in stručnjak nije impresioniran EU-ovim suđenjima za COVID

Europska agencija za lijekove (EMA) uspostavila je namjenske radne skupine za rješavanje znanstvenih, regulatornih i operativnih izazova stvorenih pandemijom COVID-19 i pokrenula svoj plan kontinuiteta poslovanja. Cilj ovih mjera je zaštititi temeljne aktivnosti Agencije povezane s procjenom i nadzorom lijekova tijekom pandemije te resurse za ogradu koji se bave COVID-19.

Međutim, viši medicinski službenik EMA-e Hans-Georg Eichler nesumnjiv je u svojoj procjeni dosadašnjih rezultata EU-a u kliničkim ispitivanjima tijekom pandemije koronavirusa: „U usporedbi s drugim regijama, EU nije bila vrlo uspješna u provedbi velikih značajnih ... ispitivanja za lijekove COVID-19. " 

"Ako pogledate što imamo u smislu značajnih rezultata ispitivanja, oni uglavnom dolaze izvan trenutne EU", dodao je. 

Ako se Europa želi poboljšati, rekao je Eichler, potrebna joj je infrastruktura i upravljanje, kao i financiranje velikih, sveobuhvatnih suđenja EU. Također su potrebni zdravstveni podaci iz stvarnog svijeta koji mogu pomoći u odgovorima na pitanja, primjerice, o dugotrajnom cjepivu i liječenju. 

Predsjednik Europskog vijeća izražava sumnju u cijepljenje 70% do ljeta 

Charles Michel, predsjednik Europskog vijeća, dao je svoje komentare dok se EU suočava s polaganim uvođenjem cjepiva protiv koronavirusa, nekoliko tjedana nakon što je Britanija postavila loptu. Govoreći u nedjelju (24. siječnja), Michel je za radio Europe1 rekao: "Postoje poteškoće na proizvodnim linijama u narednim tjednima i to će proces učiniti složenijim. Ali ako uspijemo mobilizirati proizvodne linije, možda ćemo uspjeti .Bit će teško. " EU još nije dala zeleno svjetlo cjepivu Oxford / AstraZeneca.

"Smrtonosnija" tvrdnja o UK varijanti koju su znanstvenici odbacili 

Znanstvenici kažu kako su znakovi da je nova inačica koronavirusa smrtonosnija od ranije verzije ne bi smjele biti "mjenjač igre" u odgovoru Velike Britanije na pandemiju. Premijer Velike Britanije Boris Johnson rekao je da postoje "neki dokazi" da se varijanta može povezati s "višim stupnjem smrtnosti". No, koautor studije na koji se PM pozvao rekao je da je smrtonosnost varijante i dalje "otvoreno pitanje". Drugi savjetnik rekao je da je iznenađen što je gospodin Johnson podijelio nalaze kad podaci "nisu bili posebno jaki". Treći vrhunski medicinar rekao je da je "prerano" da bi bilo "apsolutno jasno".

Brazilska varijanta izaziva zabrinutost 

Paul Hunter, profesor medicine sa Sveučilišta East Anglia, rekao je kako vjeruje da će vjerojatno i brazilska varijanta pokazati povećanu otpornost na antitijela. "Vjerojatno ćemo vidjeti postupno nakupljanje inačica koje su sve više i više sposobne izbjeći imunitet izazvan cjepivom i zaista prirodno izazvani imunitet", rekao je Hunter. 

Komisija predlaže stroža ograničenja putovanja protiv koronavirusa 

Europska komisija predložila je pojačavanje ograničenja za viruse koronavirusa za putnike unutar bloka, kao i one koji dolaze iz trećih zemalja. U ponedjeljak je povjerenik za pravosuđe Didier Reynders rekao: "Postoji hitna potreba za smanjenjem rizika od infekcija povezanih s putovanjima kako bi se smanjio teret za prekomjerni zdravstveni sustav."  

Monoklonska antitijela 

Studija u američkim staračkim domovima prvi je put pokazala da monoklonska antitijela, masovno proizvedena u laboratoriju, mogu zaštititi ljude od razvoja simptomatskog COVID-19. Njihov proizvođač, Eli Lilly, nada se da će ta antitijela pružiti dodatni način zaštite ljudi kojima prijeti ozbiljna bolest od pandemijskog koronavirusa. Ali s obzirom na uspjeh cjepiva COVID-19 i njihovu sve veću dostupnost, nije jasno da li će se skupa i pomalo glomazna intervencija široko koristiti. 

I monoklonsko antitijelo Eli Lilly i sličan koktel od dva protutijela tvrtke Regeneron Pharmaceuticals - koji se slavno koristio za liječenje bivšeg američkog predsjednika Donalda Trumpa u listopadu 2020. - već su dobili odobrenje za hitnu upotrebu (EUA) kao terapijski lijek za one koji su zaraženi i koji su na visok rizik od razvoja teške COVID-19. Do sada se nemaju široku primjenu jer se moraju davati rano u infekciji i infundirati u bolnici ili na klinici. Ali sada kada se čine učinkovitima u sprečavanju čak i blažih bolesti, Eli Lilly planira zatražiti od američke Uprave za hranu i lijekove da proširi EUA kako bi uključila upotrebu kao preventivu.

A to je za sada sve od EAPM-a - ugodan, siguran tjedan, budite dobro i vidimo se u petak radi dodatnih novosti.

Europski savez za Personalizirana medicina

Zapošljavanje serologije u dugoj borbi protiv pandemija

Avatar

Objavljeno

on

Pandemija koronavirusa već je dovela u pitanje sposobnost Europe da učinkovito odgovori na prijetnje zdravlju. Herojska suradnja između istraživača i kreatora politike omogućila je prva cjepiva dostupnim rekordnom brzinom, ali Europa je i dalje pred velikim izazovom koji nadilazi trenutnu krizu COVID. Došlo je do kritičnog neuspjeha u razvoju i primjeni tehnologija testiranja koje ne samo da mogu zaštititi građane od COVID-19, već će i biti presudne u dugoročnom očuvanju javnog zdravlja, suočene s budućim i još smrtonosnijim križanjima. granične infekcije, piše izvršni direktor Europskog saveza za personaliziranu medicinu (EAPM) dr. Denis Horgan.

Kako bi se pozabavio tim temama, EAPM je organizirao dva webinara o tom pitanju. Prvi virtualni okrugli stol, 'Naprijed zajedno s inovacijama: Razumijevanje potrebe i uokvirivanje rasprave za serološko ispitivanje za SARS-CoV', održala se 17. prosinca 2020. iZapošljavanje serologije u dugoj borbi protiv pandemija', 3. veljače. Zajedno su sveobuhvatno istakli pitanja na koja još uvijek trebaju odgovori i prikupili su doprinos europskih i međunarodnih dužnosnika i organizacija za javno zdravstvo, akademske zajednice i industrije.

Kao što su zaključili stručnjaci, potrebno je poduzeti mjere za uvođenje značajnih strategija ispitivanja koje bi iskoristile razumljive snage dostupnih tehnologija ispitivanja, poput serologije. To može pridonijeti većoj učinkovitosti programa cijepljenja.

Nije kraj bitke - samo početak

"Sad smo tek na početku", Bettina Borisch, Izvršni direktor Svjetske federacije udruga za javno zdravstvo, rekao je nedavnom stručnom okruglom stolu o serološkom testiranju, koji je organizirao EAPM kako bi naglasio izazove i mogućnosti najboljeg korištenja testiranja. "Suočeni smo s ne samo kratkoročnom već i dugom krizom kako bismo osigurali buduću sposobnost zaštite." Ispitivanje i dijagnostika predugo su područje Pepeljuge, rekla je, pozivajući na upotrebu serologije kao vitalnog elementa u bilo kojoj strategiji pandemije. Poanta je ponovno potvrđena Kevin Latinis, znanstveni savjetnik jedne od američkih radnih skupina za rješavanje Covida, na daljnjem okruglom stolu EAPM-a u siječnju: "Pandemija je dramatično pokazala koja bi bila imovina adekvatna ispitivanja, ali prilika se propušta", rekao je. Ili, kao Denis Horgan, Izvršni direktor EAPM-a, koji je predsjedavao oba okrugla stola, izrazio je to: "Sada postaje dostupno više cjepiva, ali ključno je osigurati da se učinkovito koriste u kliničkoj praksi, a za to nam je potrebno bolje razumijevanje koji će pacijenti reagirati na različita cjepiva i kako cjepiva pozabavit će se inačicama. "

Samouvjereni, ali hladni znanstveni konsenzus je da će sljedeća desetljeća donijeti daljnje i virulentnije pandemije koje prijete poremećajem i smrću u još većim razmjerima od trenutne epidemije. I dok je nada da će cjepiva koja se sada stvaraju u ekstremima prevladati neposrednu opasnost, Europa - i svijet - više si ne mogu priuštiti oslanjanje na ishitrenu improvizaciju. Gruba je stvarnost da većina trenutnog razvoja cjepiva puca u mrak na pokretne ciljeve.

Kako su prva cjepiva dospjela u širu javnost početkom 2021. godine, još uvijek nije poznato koliko dugo cijepljenje daje imunitet (i, lokalno, kolika je fleksibilnost u promjeni rasporeda doziranja), kako utječe na različite skupine stanovništva ili na što opseg cijepljenja sprječava prijenos. Europska agencija za lijekove primjećuje u izvještavanju o svom prvom pozitivnom mišljenju o Covid cjepivu, Comirnaty, "Trenutno nije poznato koliko traje zaštita koju daje Comirnaty. Osobe cijepljene u kliničkom ispitivanju nastavit će se pratiti dvije godine kako bi se prikupiti više podataka o trajanju zaštite. " I "nije bilo dovoljno podataka sa suđenja da se zaključi koliko dobro Comirnaty djeluje za ljude koji su već imali COVID-19." Slično tome, "Učinak cijepljenja Comirnatyjem na širenje virusa SARS-CoV-2 u zajednici još nije poznat. Još nije poznato koliko cijepljeni ljudi još uvijek mogu nositi i širiti virus."

I dalje su hitno potrebni oštrija identifikacija prirode virusa - i bilo koje njegove mutirane inačice - kao i veća preciznost učinkovitosti cjepiva i mjerenja imuniteta.

Pomoć je pri ruci - u principu ...

Dostupni su mehanizmi koji donose tu preciznost i pojašnjenje. Značajno je da serološka ispitivanja mogu pomoći u potvrđivanju učinkovitosti cijepljenja i mogu se koristiti za utvrđivanje praga zaštite ili imuniteta. Također može potvrditi početni odgovor antitijela nakon cijepljenja i osigurati naknadno praćenje razine antitijela u redovitim intervalima. Budući da će podaci s početnih ispitivanja cjepiva biti ograničeni na određene populacije i obrasce izloženosti, serologija može pružiti dodatne podatke o odgovoru i trajanju antitijela koji pomažu u informiranju učinkovitosti cjepiva u većim, raznovrsnijim populacijama i utvrditi primjerenu upotrebu u kontekstu varijabli poput kao etnička pripadnost, razina izloženosti virusnom opterećenju i pojedinačna snaga imunološkog sustava. Testiranje je od vitalne važnosti i za razlikovanje uspješnog od suboptimalnog odgovora na cjepivo i otkrivanje pada antitijela nakon prirodne infekcije.

Kako funkcionira serološko ispitivanje...

Serologija je proučavanje antitijela u krvnom serumu. Serološki testovi na antitijela pomažu utvrditi je li osoba koja se testira prethodno zaražena mjerenjem imunološkog odgovora osobe na virus - čak i ako ta osoba nikada nije pokazala simptome. Protutijela su imuni proteini koji obilježavaju evoluciju imunološkog odgovora domaćina na infekciju i pružaju arhivu koja odražava nedavnu ili prethodnu infekciju. Ako se održavaju na dovoljno visokoj razini, antitijela mogu brzo blokirati infekciju ponovnim izlaganjem, pružajući dugotrajnu zaštitu.

Serološki testovi nisu primarni alat za dijagnosticiranje aktivne infekcije, ali pružaju informacije bitne za kreatore politike. Oni pomažu u određivanju udjela populacije koja je prethodno zaražena SARS-CoV-2, pružajući kritične informacije o stopama zaraze na razini populacije i pružajući informacije o populacijama koje su možda imune i potencijalno zaštićene. Točna procjena antitijela tijekom pandemije može pružiti važne populacijske podatke o izloženosti patogenima, olakšati razumijevanje uloge antitijela u zaštitnom imunitetu i voditi razvoju cjepiva. Nadzor na razini stanovništva također je presudan za sigurno otvaranje gradova i škola.

..ali ne uvijek u praksi

Serološko ispitivanje ne koristi se sustavno, a u mnogim se zemljama EU još uvijek koleba oko uspostavljanja organizacije i infrastrukture kako bi to bilo moguće.

Europska komisija već je naglasila da kratkoročna zdravstvena spremnost EU-a ovisi o robusnim strategijama testiranja i dovoljnim testnim kapacitetima, kako bi se omogućilo rano otkrivanje potencijalno zaraznih pojedinaca i osigurala vidljivost stope zaraze i prijenosa unutar zajednica. Zdravstvene vlasti također se moraju opremiti za provođenje odgovarajućeg traženja kontakata i provođenje sveobuhvatnih ispitivanja kako bi brzo otkrile porast slučajeva i identificirale skupine s visokim rizikom od bolesti, navodi se u svojim smjernicama. Ali trenutno europske zemlje u mnogim slučajevima propadaju i funkcioniraju neoptimalno.

Charles Price od Zdravstveni odjel Europske komisije, DG Santé, priznao je da, unatoč nedavnoj intenzivnoj suradnji među institucijama Europske unije i državama članicama, "I dalje nam nedostaje konsenzus oko najboljih seroloških testova za određene poslove - za procjenu razine infekcije, informiranje o strategijama cijepljenja ili kliničku odluku -izrada na pojedincima. " Sve to ovisi o dobrom serološkom ispitivanju, a EU pokušava koordinirati dodatno promatranje cijepljenih populacija na razini zemlje kako bi se uključila u procjenu cjepiva od strane Europske agencije za lijekove, rekao je za okruglim stolom.

Hans-Peter Dauben, glavni tajnik Euroscana, međunarodna mreža za procjenu zdravstvene tehnologije, također je priznala da su vlasti često prespore: "Nemamo model da poboljšamo razumijevanje onoga što se događa", rekao je. Serološki se podaci mogu prikupljati unutar postojećih sustava, rekao je, ali nema konsenzusa o tome kako se oni mogu koristiti.

Istaknuo je da iako postoji više postavki i scenarija u kojima se dijagnostička tehnologija može koristiti, počevši od kliničke primjene na odlukama o liječenju u ambulantnoj i stacionarnoj skrbi, pa sve do javnozdravstvenih intervencija na izolaciji, traganju i praćenju i epidemiologiji, "Svaki scenarij zahtijeva jedinstveni pristup sa nizom kriterija za validaciju smještenih u relevantnom kontekstu donošenja odluka. "

Istražujući pitanja

S obzirom na trenutni neravnomjeran stupanj spremnosti i sposobnosti europskih zemalja da koriste tehnologiju seroloških ispitivanja i trenutnu odsutnost planova za sustavna serološka ispitivanja za nadzor, Horgan pitao je koliko stručnjaci i zavodi za javno zdravstvo razumiju prepreke i omogućavaju usvajanje seroloških ispitivanja u sustavima nadzora nad cijepljenjem. Upitao je i jesu li potrebne revidirane preporuke EU-a o strategijama ispitivanja i prilagodbama različitim vrstama cjepiva. "Moramo znati koga cijepiti i kako cijepiti, te u skladu s tim moramo rasporediti resurse", rekao je.

Achim Stangl, Medicinski direktor u tvrtki Siemens Healthineers, bio je zabrinut zbog nedostatka podataka o tome koje subpopulacije posebno imaju koristi od cijepljenja, poput imunosupresivnih bolesnika, bolesnika s limfomom ili vrlo male djece. Njegov kolega Jean-Charles CloueT je inzistirao na tome da još uvijek postoje otvorena pitanja o cjepivima koja će razjasniti samo ispitivanja: "Nije u potpunosti shvaćena važnost prikazivanja utjecaja cijepljenja na imunološki sustav i provođenja dugoročnog praćenja kako bi se definirao optimalni prag imunosti." Latinis usredotočen na potrebu da razumijemo ne samo imunitet koji daju cjepiva, već i koliko daleko i brzo on opada. Ili kako je rekao Stangl, "Veliko je pitanje koliko su dugo antitijela prisutna i sposobna pružiti imunitet

Pitanja dolaze nakon mnogih sličnih izraza zabrinutosti i savjeta. Međunarodna koalicija regulatornih tijela za lijekove upozorila je 2020. godine na potrebu "strogih regulatornih zahtjeva za studije Covid-19" i složila se pružiti smjernice o određivanju prioriteta kliničkih ispitivanja i serologiji kako bi se promovirao usklađeni pristup. Američki centar za kontrolu bolesti izdao je smjernice za serološko ispitivanje navodeći važne primjene u praćenju i reagiranju na pandemiju COVID-19.

Svjetska zdravstvena organizacija jasno navodi da uporaba serologije u epidemiologiji i istraživanjima javnog zdravstva omogućuje razumijevanje pojave infekcije među različitim populacijama i broja ljudi koji imaju blagu ili asimptomatsku infekciju i koji možda nisu identificirani rutinskim nadzorom bolesti. Također pruža informacije o udjelu smrtnih infekcija među zaraženima i udjelu stanovništva koje bi u budućnosti moglo biti zaštićeno od zaraze. Informacije koje bi mogle utjecati na serološke preporuke brzo se razvijaju, posebno dokazi pokazuju li pozitivni serološki testovi zaštitni imunitet ili smanjenu prenosivost među onima koji su nedavno bolesni.

Što može biti učinjeno?

Serologija je znanstveno proučavanje seruma i drugih tjelesnih tekućina. U praksi se taj izraz obično odnosi na dijagnostičku identifikaciju antitijela u serumu. [1] Takva antitijela obično se stvaraju kao odgovor na infekciju (protiv određenog mikroorganizma), [2] protiv drugih stranih proteina (kao odgovor, na primjer, na neusklađenu transfuziju krvi) ili na vlastite proteine ​​(u slučajevima autoimune bolesti) . U oba slučaja postupak je jednostavan.

Serološki testovi su dijagnostičke metode koje se koriste za identificiranje protutijela i antigena u uzorku pacijenta. Serološki testovi mogu se provoditi za dijagnosticiranje infekcija i autoimunih bolesti, kako bi se provjerilo ima li osoba imunitet na određene bolesti, te u mnogim drugim situacijama, poput određivanja krvne grupe pojedinca. Serološki testovi također se mogu koristiti u forenzičkoj serologiji za istraživanje dokaza na mjestu zločina. Nekoliko metoda može se koristiti za otkrivanje antitijela i antigena, uključujući ELISA, [4] aglutinaciju, taloženje, fiksiranje komplementa i fluorescentna antitijela, a u novije vrijeme i kemiluminescenciju.

Sve to povećava šanse za praćenje širenja infekcije Covid-19. Vicki Indenbaum od Svjetska zdravstvena organizacija je na okruglom stolu rekao da će serologija postati važnija ne samo prije cijepljenja, već i nakon cijepljenja, kako bi donositelji odluka u javnom zdravstvu točno znali što se događa i koliki je udio stanovništva zaražen. Ona je, rekla je, bitan element za osiguranje povjerenja između kreatora politike, stručnjaka i javnosti. Sarper Diler, član fakulteta Sveučilište u Istanbulu Medicinski fakultet u Istanbulu u Turskoj, slično je pozvao na rigorozniji raspored seroloških testova, "prije cijepljenja i nekoliko mjeseci nakon toga kako bi se utvrdilo je li potreban dodatni pucanj ili ne, te kako bi se vidio utjecaj na širu populaciju." Također je pozvao na razvoj šireg niza ispitivanja kako bi se otkrila antitijela kako se cjepiva - i inačice virusa - razvijaju.

Što je sad potrebno

Sada je potreban koordinirani odgovor u cijeloj Europi - i šire - kako bi se osiguralo da serologija može igrati svoju ulogu u obrani građana od pandemijskih infekcija.

Diler naglasio je važnost komunikacije s građanima kako bi se strah i tjeskoba i nepoštivanje preventivnog ponašanja sveli na najmanju moguću mjeru: "Moramo pronaći zajednički jezik za komunikaciju, a trenutno to nedostaje u Europi", rekao je. Njegova je poanta bila pojačana od Latinis i Daubens, koji su oboje upozorili da zbrka glasova odvlači pažnju za oblikovanje i provedbu strategije. Boccia je također pozvao na izgradnju povjerenja među javnošću i profesionalcima kako bi se smanjila vjerojatnost kolebljivosti cjepiva - a za to je, naglasila je, ključna jasnost mehanizama cijepljenja.

Iz okruglih stolova proizašao je određeni konsenzus o potrebi usavršavanja i pojačavanja samog testiranja. Serološki testovi trebali bi imati odgovarajuće karakteristike za procjenu potrebe za cijepljenjem i odgovora na cjepivo: automatizirani, skalabilni serološki test koji se koristi u kontekstu cijepljenja trebao bi sadržavati ključne tehničke značajke za učinkovitu upotrebu: mjerenje IgG antitijela koja neutraliziraju IgG antitijela na domenu koja veže receptor za spike, vrlo visoka (≥99.5%) specifičnost i kvantitativni rezultati.

Zahtjevi se također protežu na infrastrukturu. To se odnosi na kapacitet kao i na fizičke objekte. Dostupnost u velikoj i dostupnoj mjeri ključna je za osiguravanje zadovoljavanja potreba stanovništva. To bi omogućilo mjerenje protutijela u odnosu na upotrebu cjepiva za utvrđivanje praga zaštite ili imuniteta, za potvrđivanje početnog odgovora neutralizirajućih protutijela ubrzo (otprilike 1 tjedan do 1 mjesec) nakon cijepljenja i za praćenje razine protutijela (pri približno 3, 6, i 9 mjeseci i godišnje) nakon cijepljenja. U slučaju ograničene dostupnosti cjepiva, procjena antitijela također može podržati donošenje odluka o primjeni kod najugroženijih populacija.

Davljen istaknuo je da bez presedana brzinom kojom su razvijena cjepiva protiv COVID 19 ostavljaju znanstvenoj zajednici vrlo ograničene podatke o trajanju djelotvornog imuniteta i sigurnosti te o varijabilnosti odgovora među manjinskim i nedovoljno zadovoljavajućim populacijama, djecom i starijima, "mnogi od koji možda neće razviti antitijela na jedno ili drugo cjepivo ", dodao je.

U tim okolnostima serološko ispitivanje može dati prednost upotrebi resursa cjepiva i dati informaciju o dugoročnoj strategiji cijepljenja. Prije cijepljenja može pomoći u određivanju prioriteta za cijepljenje, uspostaviti serološke polazne crte i osigurati da oskudna ponuda dosegne najugroženije. Testiranje tjedan dana do mjesec dana nakon cijepljenja može potvrditi početni odgovor neutralizirajućih antitijela i pomoći osigurati da odgovor antitijela očisti prag imuniteta. Daljnjim ispitivanjem 3 šest i devet mjeseci nakon cijepljenja može se potvrditi postojanost i trajanje imuniteta, a može se osigurati i način da se dogovore o skraćenim uvjetima ispitivanja za dodatne populacije. A testiranje godišnje nakon cijepljenja može procijeniti postojanost i trajanje imuniteta i informirati o potrebama za budućim cijepljenjem.

As Štangl rezimirao: "Za uspješnu provedbu širokog serološkog ispitivanja bit će potrebni pravi alati." To znači kvantitativna razmatranja za uspostavljanje zaštitnog praga, procjenu odgovora i nadgledanje razine protutijela. To znači ispitivanje specifičnosti dovoljno visoke za ispitivanje odgovora u populacijama niske prevalencije i sposobno minimizirati lažno pozitivne rezultate. A to znači kapacitet, doseg i brzinu za dovoljnu proizvodnju za rješavanje velike populacije, veliku flotu analizatora imunoloških testova instaliranih širom svijeta te visoku produktivnost analizatora i jednostavnost upotrebe.

Komunikacija Europske komisije "Spremnost za strategije cijepljenja protiv COVID-19 i primjenu cjepiva'napominje da je „za praćenje učinka strategija cijepljenja neophodno da države članice imaju odgovarajuće registre. To će osigurati da se podaci o cijepljenju prikupljaju na odgovarajući način i omogućiti naknadni postmarketinški nadzor i aktivnosti praćenja u stvarnom vremenu. Države članice trebale bi osigurati da ... registri cijepljenja budu ažurni ". Dauben predložio je da se svi cijepljeni pacijenti uključe u obvezni registar kako bi se omogućilo pravilno proučavanje učinaka.

Stefania Boccia of Milanski Università Cattolica del Sacro Cuore citirao je preporuke stručnog odbora EU-a o učinkovitim načinima ulaganja u zdravstvo, uključujući integriranje informacijskih i komunikacijskih tehnologija na razinama skrbi i u javnom zdravstvu, te ulaganje u sveobuhvatno ispitivanje otpornosti zdravstvenih sustava i dijeljenje lekcija. Također je istaknula nalaze iz anketa EU-a o državama članicama tijekom posljednjih mjeseci koja pokazuju još uvijek nepotpun status sustava praćenja pokrivenosti cjepivima, sigurnosti, učinkovitosti i prihvaćenosti. U zaključcima ankete također se napominje da će se preporuke ažurirati "čim bude dostupno više dokaza o epidemiologiji bolesti COVID-19 i karakteristikama cjepiva, uključujući informacije o sigurnosti i djelotvornosti cjepiva prema dobi i ciljnoj skupini."

Serološki definirani prag (bilo od prirodne infekcije ili cijepljenja) i dalje je ključna potreba, a ovo periodično testiranje nudilo bi dodatne podatke o uzorcima odgovora antitijela kako bi se utvrdilo optimalno korištenje serološkog ispitivanja. Dugoročni kvantitativni testovi za smanjenje nivoa zaštitnih antitijela, poput godišnjeg ispitivanja, izvijestili bi o potrebi revakcinacije / pojačanja.

Da bi ove promjene bile u uporabi, kreatori politike trebat će dokaze, zajedno s podacima koji su potrebni za potkrepljivanje tih dokaza. Morat će se stvoriti okvir stručnjaka u kojem se mogu ponuditi smjernice za podršku odlukama o korištenju seroloških ispitivanja. I kao Latinis primijetio je, "Na kraju je na nama koji koristimo serološko testiranje da uvjerimo političare da ga provedu."

A kamo ovo treba ići?

Okrugli stol zaključio je da je ovo ključni trenutak za razvoj novog pristupa spremnosti za pandemiju. Trenutačno širenje zaraze - iako je jadno zbog svojih ljudskih posljedica - pruža znanstvenu priliku bez presedana za poboljšanje razumijevanja imuniteta, cijepljenja i srodnih mehanizama. Uz odgovarajuće i adekvatno rigorozno testiranje, moći će se procijeniti bez rizika od pristranosti različitih populacija koje se liječe različitim cjepivima širom svijeta.

Da bi se omogućilo stjecanje koristi iz ove situacije, morat će se prikupiti i usporediti podaci iz širokog spektra studija i na uistinu globalnim razmjerima. To će pak ovisiti o tome hoće li sve dionice biti spremne djelovati izvan i preko uobičajenih silosa koji karakteriziraju zdravstvenu zajednicu, te usvojiti zajednički jezik zasnovan na novoj pismenosti. No, proširivanjem nove ambicije EU-a da izgradi europsku zdravstvenu uniju i uzimanjem za primjer takvih međunarodnih sporazuma kao što su Pariški klimatski sporazum ili Okvirna konvencija UN-a o kontroli duhana, ono što bi se moglo i trebalo pojaviti jest koordinirani međunarodni odgovor na buduće zdravstvene krize ovih razmjera, u međunarodnom sporazumu o pandemiji.

Nastaviti čitanje

Rak

Pregled raka pluća spreman je spasiti tisuće od smrti: Može li EU poduzeti akciju?

Avatar

Objavljeno

on

Iako Europa razmišlja o više hvalevrijednih shema ograničavanja štete nanesene rakom, jedna od najperspektivnijih mogućnosti zanemaruje se - a mnogi Europljani zbog toga nepotrebno umiru. Rak pluća, najveći ubica raka, još uvijek je na slobodi, uglavnom je nekontroliran, a najučinkovitija metoda za borbu protiv njega - probir - neobjašnjivo se zanemaruje, piše izvršni direktor European Alliancce for Personalized Medicine (EAPM) dr. Denis Horgan.

Probir je posebno važan za rak pluća jer se većina slučajeva otkrije prekasno za bilo kakvu učinkovitu intervenciju: 70% se dijagnosticira u uznapredovaloj neizlječivoj fazi, što rezultira smrću trećine pacijenata u roku od tri mjeseca. U Engleskoj se 35% karcinoma pluća dijagnosticira nakon nužde, a 90% od tih 90% je u stadiju III ili IV. No otkrivanje bolesti puno prije nego što se pojave simptomi dopušta liječenje koje unaprijed metastazira, drastično poboljšavajući ishode, s stopom izlječenja većom od 80%.

Tijekom posljednja dva desetljeća dokazi su postali neodoljivi da screening može transformirati sudbinu žrtava raka pluća. Uznemirujuće je, međutim, da se države članice EU-a još uvijek dvoume oko njegova usvajanja, a ono i dalje ostaje nisko na političkim prioritetima na nacionalnoj i na razini EU-a.

Predstoji nam dragocjena prilika za otklanjanje ovog nedostatka. Prije kraja 2020. Europska komisija predstavila je Europski plan za borbu protiv raka, glavnu priliku za usmjeravanje nacionalnih akcija. Riječ će biti, prema riječima predsjednice Komisije Ursule von der Leyen, "ambiciozni plan za rak za smanjenje patnje uzrokovane ovom bolešću". Pripremni nacrti sugeriraju da će ponuditi snažan, koherentan i gotovo sveobuhvatan odgovor na pustoš koju rak rađa na živote, sredstva za život i kvalitetu života širom Europe.

Gotovo sveobuhvatan. Budući da potencijal za screening karcinoma pluća da spasi živote, nema puno za reći. Dokument je pohvalno jak u prevenciji, gdje postoji, kako ističe, važan prostor za poboljšanje, s čak 40% slučajeva raka koji se pripisuju uzrocima koji se mogu spriječiti. Također ističe screening kao vitalni alat kod raka debelog crijeva, vrata maternice i dojke. No, screening za rak pluća - koji sam po sebi ubija više od ta tri karcinoma zajedno - u nacrtu teksta dobiva samo nekoliko usputnih referenci i nijedna podrška srazmjerna učinku njegove primjene u opsegu. Ovo prijeti da će LC probir ostaviti u svom trenutnom nedovoljno iskorištenom statusu u Europskoj uniji, gdje iako je bolest treći vodeći uzrok smrti, još uvijek nema preporuka EU-a za sustavni probir i nema nacionalnog plana velikih razmjera.

Slučaj za akciju

Najnovija istraživanja povećavaju nakupljanje dokaza o zaslugama LC probira tijekom posljednja dva desetljeća. Upravo objavljena studija IQWiG zaključuje da postoji korist od CT pregleda u malim dozama, a "čini se opravdanom pretpostavka da screening također ima pozitivan učinak na ukupnu smrtnost." Neke studije pokazuju kako se uštedi približno 5 od 1000 ljudi od umiranja od raka pluća u roku od 10 godina, dok druge upozoravaju da petogodišnje preživljavanje svih pacijenata s rakom pluća iznosi jedva 5%. Svake godine najmanje dva puta više ljudi umre od raka pluća nego od ostalih čestih zloćudnih bolesti, uključujući rak debelog crijeva, želuca, jetre i dojke. U Europi uzrokuje više od 20 266,000 smrtnih slučajeva godišnje - 21% svih smrtnih slučajeva povezanih s rakom.

Kasno predstavljanje mnogim pacijentima onemogućava mogućnost operacije, koja je - unatoč kontinuiranim poboljšanjima u drugim oblicima terapije - trenutno jedina dokazana metoda za poboljšanje dugoročnog preživljavanja. Koncentracija pacijenata među pušačima dodaje daljnju hitnost uvođenju sustavnog probira. Pokušaji obeshrabrenja i smanjenja upotrebe duhana imat će učinka samo na duži rok. U međuvremenu, najbolja nada za milijune pušača i bivših pušača - pretežno među najpogroženijim stanovništvom Europe - je u probiranju. Ali upravo je ovu populaciju najteže doseći - što se ogleda u činjenici da je manje od 5% osoba širom svijeta s visokim rizikom od raka pluća prošlo probir.

Izgledi za promjene

Europski plan za borbu protiv raka (BCP) pruža mogućnost mnogih poboljšanja u suzbijanju raka, a njegova vizija prihvaća vrijedna načela - uključujući zasluge probira, tehnologije i prosvijetljenih smjernica. Predviđa "stavljanje najmodernijih tehnologija u službu liječenja raka kako bi se osiguralo rano otkrivanje raka". Ali dokle god se bude kolebao oko odobravanja probira za rak pluća, velika prilika ostat će zanemarena.

BCP potvrđuje da se živo spašava ranim otkrivanjem raka skriningom. Oni s odobravanjem govore o populacijskim programima probira za rak dojke, vrata maternice i debelog crijeva u nacionalnim planovima za kontrolu raka i o osiguranju da će 90% kvalificiranih građana imati pristup do 2025. godine. Za pregled ove tri vrste raka, čak predviđaju i pregled Preporuka Vijeća i izdavanje novih ili ažuriranih Smjernica i shema osiguranja kvalitete. Ali probir raka pluća nema takav prioritet na BCP-u, koji su ograničeni na aluzije, na "moguće proširenje" probira na nove karcinome i na razmatranje "opravdavaju li dokazi proširenje ciljanog probira za rak".

Kako je Europa ušla u treće desetljeće stoljeća, značajni dokazi već su opravdali akciju provedbe LC probira. Nije vrijeme za raspravu o tome jesu li dokazi dovoljni. Dokazi su u tome. "Postoje dokazi o koristi od niskog doziranja CT pregleda u usporedbi s nikakvim skriningom", kaže jedna od nedavnih studija. Studija NLST pokazala je relativno smanjenje smrtnosti od raka pluća za 20% i smanjenje smrtnosti od svih uzroka za 6.7% u skupini s LDCT-om. Petogodišnje preživljavanje u bolesnika s ranom dijagnozom (stadij I-II) može biti i do 5%, posebno u bolesnika koji imaju kiruršku resekciju. Ranija dijagnoza pomiče fokus s palijativnog liječenja neizlječive bolesti na radikalno potencijalno ljekovito liječenje rezultirajućom transformacijom dugoročnog preživljavanja. LuCE tvrdi da bi petogodišnja stopa preživljavanja NSCLC mogla biti 75% veća s ranijom dijagnozom.

Povijesne prigovore LC probiranju - u smislu rizika od zračenja, pretjerane dijagnoze i nepotrebnih intervencija ili nesigurnosti u vezi s modelima rizika i isplativosti - uglavnom su odgovorili nedavna istraživanja. A s obzirom na predanost BCP-a da istraživanju, inovacijama i novim tehnologijama stavi u službu liječenja karcinoma ("upotreba tehnologije u zdravstvu može biti spas", kaže se u najnovijem nacrtu), mogla bi pružiti daljnja istraživanja radi usavršavanja i razjasniti područja na kojima se LC probir može još dodatno poboljšati, a potrebna infrastruktura i obuka konsolidirati.

Povećavanje mogućnosti za dijagnozu

Postoje i drugi aspekti BCP-a koji su izravno ili neizravno povezani s probirom koji bi mogli - i trebali bi - poboljšati rano otkrivanje i točnu dijagnozu raka pluća. U nacrtima tekstova već se spominje istraživanje "mjera rane dijagnoze novih karcinoma, poput raka prostate, pluća i želuca". Pružanjem preciznijih informacija o tumorima, pregled raka pluća otvorio je put personaliziranom liječenju karcinoma pluća i pruža plodno tlo za daljnje inovacije u tehnologiji, analitici slike i statističkim tehnikama, a buduća interpretacija slika sve će više biti potpomognuta računalom dijagnostika. Očekuje se da će paralelna misija EU-a o raku generirati nove dokaze o optimizaciji postojećih populacijskih programa probira za rak, razviti nove pristupe probiranju i ranom otkrivanju te pružiti mogućnosti za proširenje probira za rak na nove karcinome. Također će doprinijeti pružanju novih biomarkera i manje invazivnih tehnologija za dijagnostiku. Nova 'Europska inicijativa za snimanje raka' olakšat će razvoj novih, poboljšanih dijagnostičkih metoda za poboljšanje kvalitete i brzine screening programa koji koriste umjetnu inteligenciju, te promovirati inovativna rješenja za dijagnostiku raka. Novi Centar znanja o raku funkcionirat će kao 'kuća za prikupljanje dokaza' za rano otkrivanje putem probira. Nadograđeni Europski informacijski sustav za rak olakšat će procjenu programa probira protiv raka poboljšanim prikupljanjem podataka o pokazateljima probira za rak. Analiza interoperabilnih elektroničkih zdravstvenih kartona poboljšat će razumijevanje mehanizama bolesti što dovodi do razvoja novih probira, dijagnostičkih putova i liječenja.

To su ohrabrujući koncepti i mogli bi - ako se provedu - pomoći u usavršavanju ranog otkrivanja i dijagnoze. Ali bilo bi još obećavajuće kada bi se priznanje poboljšanog pristupa ispitivanju biomarkera u dijagnozi i progresiji proširilo na liječenje i na unapređenje pojave personalizirane medicine. BCP bi mogao biti kontekst za sustavniji razvoj ispitivanja biomarkera. Možda bi se podaci o varijacijama u stopama testiranja mogli uključiti u predviđeni registar nejednakosti raka.

Slično tome, korištenje prednosti tehnološkog napretka u liječenju moglo bi pacijentima pružiti još veće šanse za preživljavanje i kvalitetu života. Uz presudnu ulogu koju je radiologija imala u skriningu, i sama radioterapija znatno je napredovala tijekom posljednja dva desetljeća, s novim tehnologijama i tehnikama koje omogućuju sve preciznije, učinkovitije i manje toksične tretmane, omogućujući tako kraće i pacijentu povoljnije režime. Sada je uspostavljen kao važan stup u multidisciplinarnoj onkologiji. Kao i kod svih ostalih mogućnosti za bolji probir, dijagnozu i liječenje, odgovarajuće pokriće u zdravstvenim proračunima i sustavima naknada neophodno je ako se dobre namjere žele pretvoriti u akciju.

Zaključak

Bitno je da se programi LC probira provode na sveobuhvatan i koherentan i dosljedan način, umjesto da nastaju kao nusproizvod sporadičnog naručivanja skeniranja od strane pružatelja usluga bez uspostavljene programske infrastrukture. S obzirom na mogućnost da na tako velik broj života pozitivno utječe pravovremena dijagnoza bolesti koja se liječi u ranoj fazi, zdravstvene ustanove i pružatelji zdravstvenih usluga trebaju dati najveći prioritet pokretanju ovih programa. Nova shema EU za probir raka predviđena BCP-om trebala bi imati viziju izvan okvira probira za rak dojke, vrata maternice i debelog crijeva i raka pluća. Prijedlog Komisije za reviziju preporuke Vijeća o probiranju karcinoma pozitivan je korak naprijed.

Izazov je sada djelovati i provesti LC screening - i na taj način spasiti živote i spriječiti patnje i gubitke koji se mogu izbjeći u cijeloj Europi. Ako EU ne iskoristi inicijative poput BCP-a, davno unaprijeđena poboljšanja u liječenju raka pluća ponovno će se odgoditi, a najgori utjecaj osjetio će se u najpogroženijoj europskoj populaciji. Kreatori politike trebali bi prepoznati ovaj neiskorišteni potencijal i trebati reagirati poticanjem provedbe.

Nastaviti čitanje

Europski savez za Personalizirana medicina

Ažuriranje EAPM-a: Kako primijeniti Europski plan za borbu protiv raka u praksi

Avatar

Objavljeno

on

Napokon je s nama - Plan za Europsku borbu protiv raka službeno je pokrenut na razini EU prošlog tjedna (4. veljače), ali kako je Europsko savezništvo za personaliziranu medicinu (EAPM) postalo tek previše svjesno u svojim godinama težeći najboljem napredak u pogledu zdravstvene zaštite i zdravstvenih problema, pitanje je kao i uvijek do sada kako će se plan provesti u praksi, piše izvršni direktor EAPM-a dr. Denis Horgan. 

Informacije u pomoć

EAPM je posljednjih šest mjeseci vrlo naporno radio na razvoju informativnih listova orijentiranih na zemlju s vodećim stručnjacima u tom području i nastoji se boriti protiv raka pluća na ključnim stupovima. St.Stavovi polaznika o nacionalnim preprekama i mogućnostima u borbi protiv raka pluća dobiveni su internetskom anketom tijekom sedam strukturiranih stručnih panela. Skupine dionika predstavljale su patologe, plućne stručnjake, regulatorno područje, zdravstvene sustave, predstavnike industrije i perspektive pacijenata.

Brošure sa informacijama pokrivale su sljedeće zemlje i dostupne su ovdje: Slovenija, Grčka, Portugal, NjemačkaDanska, Italija Belgija, NizozemskaŠvicarska, ŠvedskaPolandBugarskaHrvatskeIzrael Rumunjska. 

Što se tiče informativnih listova, svaki se koncentrira na sedam temeljnih aspekata skrbi za rak pluća, a to su:

1.     Programi za prikazivanje

2.     Pristup molekularnim ispitivanjima

3.     Odluke o personaliziranom liječenju

4.     Rani i široki pristup personaliziranim tretmanima

5.     Daljinski nadzor i personalizirane intervencije

6.     Osnaživanje podataka i napredna analitika

7.     Određivanje prioriteta u okviru nacionalne zdravstvene strategije

Uz to, svaki informativni list za svaku zemlju daje politiku kontrolni popis u zaključku. 

Raditi zajedno

Europska komisija će tražiti konsenzus od ministara zdravstva država članica kako bi pomaknula akcijski plan naprijed, a bit će zanimljiv izazov promatrati razine suradnje država članica u pitanjima vezanim za zdravlje slijedeći koronavirus pandemija. Iako države članice kontroliraju zdravstvene politike, među njima je ipak došlo do razlike u pogledu odgovora na COVID-19 koje je pripremila Komisija. 

Hoće li se države članice uskladiti s ambicijom utvrđenom u planu za rak s akcijskim odborom za rak pri Europskoj komisiji, nije jasno, ali s obzirom na to da najnoviji podaci Eurostata pokazuju da je rak pluća treći vodeći uzrok smrti u EU-27, premašena je samo zbog ishemijske bolesti srca i cerebrovaskularnih bolesti, možemo se samo nadati da će relevantni kreatori politike i institucije biti u mogućnosti surađivati.

Naplata od raka pluća ne može se podcijeniti - ubija više od 80 na 100,000 20 muškaraca u Europi i više od 100,000 na XNUMX XNUMX žena - a za žene ta brojka raste. Puno je smrtonosniji od ostalih vrsta karcinoma, jer sam čini više od petine svih smrtnih slučajeva od raka, s ostalim vodećim karcinomima - kolorektalnim karcinomom, karcinomom dojke ili gušterače - s upola manjom stopom karcinoma pluća.  

To je glavni problem za sve države članice, ali je posebno akutan u nekima: Mađarska je zabilježila najvišu standardiziranu stopu smrtnosti od raka pluća u 2017. godini (89.2 smrti na 100,000 68.4 stanovnika), slijede Hrvatska (100,000 smrti na 67.0 66.8 stanovnika), Poljska i Danska (100,000 odnosno XNUMX na XNUMX stanovnika).

Prevladavajući uzrok smrtnosti raka pluća je kasna prezentacija: 70% slučajeva raka pluća dijagnosticira se u poodmakloj i neizlječivoj fazi, što rezultira smrću trećine pacijenata u roku od tri mjeseca. Vodeća studija pokazuje da je od 2009. do 2015. 57% bolesnika imalo udaljene metastaze u dijagnozi, samo 16% bolesnika imalo je lokaliziranu bolest, a petogodišnja stopa preživljavanja među svim bolesnicima s rakom pluća iznosila je 20.6%. U Engleskoj se 35% karcinoma pluća dijagnosticira nakon nužde, a tih 90% je u kasnijim fazama. 

Prema EAPM-u, dostupni su mehanizmi za smanjenje morbiditeta i smrtnosti od raka pluća, ali zdravstveni sustavi polako ih iskorištavaju. Europski građani i pacijenti imali bi koristi od šireg usvajanja probira temeljenog na riziku, rane upotrebe napredne dijagnostike, ranog pristupa sve većem broju personaliziranih mogućnosti liječenja, boljeg praćenja pacijenta i daljinskog nadzora te sustavnog korištenja podataka. 

Uz pravilnu primjenu novih tehnologija i metoda, glavni korisnici bit će današnji - i još više, sutrašnji - pacijenti i njihovi njegovatelji i pratnja. I pravilno implementirane, ove bi tehnologije mogle omogućiti čak i potrošnju na zdravstvo, pa čak i nacionalnu ekonomiju, smanjenjem posljedica, pa čak i incidencije i smrtnosti od raka pluća.

Stoga bi se države članice trebale u potpunosti uključiti u akcijski plan i uključiti se u rasprave u ranoj fazi. Trebali bi zastupati svoja stajališta prije nego što službenici preuzmu akcijski plan i započnu izradu provedbenih radnji s drugim institucijama.

Zaključci i preporuke

Borba protiv raka pluća, koja je dugi niz godina jedan od najneuhvatljivijih zdravstvenih izazova i još uvijek glavno ubojstvo, na pragu je novih pobjeda. Kombinacija znanstvenog napretka, nove tehnologije i novih praksi nadohvat je ruke ranoj dijagnozi, učinkovitom liječenju i održivijoj raspodjeli zdravstvenih resursa.

Dionicima EAPM-a i raka pluća ostaje da se i dalje zalažu za političke obveze i za strukture koje osiguravaju donošenje odluka utemeljenih na dokazima iskorištavajući najnaprednije tehnologije. EU plan za borbu protiv raka nudi prostor za prilagođene intervencije za unapređenje agende raka pluća.

Sveukupni ključ napretka sada bit će provedba akcijskog plana i na sreću, EAPM informativni listovi pružaju vrlo korisno i dostupno polazište kako se to može dogoditi. Činjenice su dostupne ovdje: Slovenija, Grčka, Portugal, NjemačkaDanskaItalija BelgijaNizozemskaŠvicarska, ŠvedskaPolandBugarskaHrvatskeIzrael Rumunjska. 

Želim vam najbolji mogući vikend i budite sigurni.

Nastaviti čitanje

Twitter

Facebook

Trendovi